Hvad er vaskulær aneurisme klipning, konsekvenser

Hjernens aneurisme forekommer, når patologiske ændringer i karrene, mens de ændrer deres form. De bliver tynde og skøre, de strækker sig og stikker ud. En aneurysmal sac er dannet på stedet for deformitet, som efterfølgende kan briste, hvilket fører til intrakraniel blødning.

Sandsynligheden for et dødbringende udfald ved et ruptur på et fartøj er meget højt, derfor ved diagnosens bekræftelse udføres der kirurgisk indgreb. I dette tilfælde er klipning af hjernens aneurisme oftest gjort, undtagen i situationer hvor posen er for dyb.

Essensen af ​​at klippe aneurisme, løbet af operationen

Taler om, hvad der klipper aneurisme, betyder de proceduren for afbrydelse af aneurisme fra den generelle blodgennemstrømning. Dette gøres ved at lægge klipset på halsen af ​​det berørte fartøj.

Afhængig af formen af ​​aneurysmen kan det være nødvendigt at fastgøre klemmerne på begge sider. For at få adgang til det ønskede sted, udføres trepanering af kraniet.

Hvordan er operationen?

Under manipulationen udføres følgende handlinger:

1. Patienten udfører generel anæstesi.
2. Udført trepanation af det ønskede område af kraniet.
3. Kranitom udskåret hul.
4. Den faste dækning af en hjerne åbnes.
5. Det berørte område bestemmes og adskilles fra de resterende væv.
6. Aneurysme er afbrudt fra den generelle blodgennemstrømning ved hjælp af et klip overlag.
7. Kraniet er genoprettet. Det udskårne hul er fastgjort med plader og skruer.

Operationen kræver nøjagtighed og opmærksomhed fra kirurgen. Under proceduren anvendes forskellige mikrokirurgiske udstyr. Hvis lægen ser, at karrene er tynde, kan den omslutte dem med kirurgisk gasbind eller muskelpartikler. Dette reducerer risikoen for brud med stigende tryk.

Indikationer og kontraindikationer til kirurgi

Beslutningen om operationen foretages af den behandlende læge, efter at patienten er indforstået med proceduren. De vigtigste indikationer med henblik på klipning er:

• aneurisme, når 7 mm eller derover;
• genetisk prædisponering for aneurysmale saksbryder.

Når operationen er kontraindiceret

I nogle tilfælde bør operationen opgives:

1. I sygdomme i kredsløbssystemet.
2. Med dekompensation af diabetes.
3. I nærvær af akutte inflammatoriske og infektiøse processer.
4. Hvis bronchial astma har et alvorligt kursus.
5. Med forværring af kroniske sygdomme.

Klipning udføres ikke, når aneurisme er placeret dybt nok.

Prissætningspolitik

Spørgsmålet om, hvor meget en operation koster kan besvares på forskellige måder. Ved planlagt indlæggelse er patienten berettiget til fri behandling. For at gøre dette skal du, når du kontakter Sundhedsministeriet, udfylde papiret og fremlægge de relevante dokumenter.

I så fald kan det tage flere uger eller måneder at overveje ansøgningen og tildele midler fra budgettet.

Hvis der ikke er tid, så kan du gå til klinikken privat, så koster proceduren fra 80 til 180 tusind rubler. Det afhænger af kompleksiteten af ​​operationen, klinikens prestige og lægernes kvalifikationer samt om prisen på de materialer, der skal anvendes i klipningen.

Sådan forbereder du dig på proceduren

Ved valg af en metode til behandling af aneurysm udføre en række undersøgelser. Dybest set er det:

• Generel analyse af blod, urin.
• Blodtest for biokemi og infektionssygdomme.
• Radiografi.
• Hjertekardiogram.
• Undersøgelse af en terapeut og en neurolog, undertiden af ​​andre specialister, afhængigt af symptomerne.
• Magnetisk resonans angiografi. Vist med aneurisme fra 3 mm.
• CT er påkrævet for at opnå et overordnet billede i formationen af ​​5 mm. Det kan bruges til at detektere forkalkninger og blodpropper inde i aneurysmen.
• Digital subtraktion angiografi giver dig mulighed for at se uddannelse til 3 mm.

Før klipning af cerebral fartøjer er nødvendig for at forberede kroppen til operation. For at gøre dette skal du udføre normalisering af eksisterende sygdomme: kompensere for diabetes, blodtryk og andre kroniske sygdomme, der forekommer i akut form.

Efter kirurgens undersøgelse, en anæstesiolog og udfyldelse af samtykke, er datoen for operationen indstillet. På tærsklen til indtagelse af mad og væsker efter 18:00 anbefales ikke.

Postoperativ periode

For at patienten hurtigt kan vende tilbage til sin sædvanlige livsstil efter operationen, er han vist fred og positiv holdning.

Ved udførelsen af ​​en planlagt operation forbliver patienten i flere dage i intensivafdelingen for at kunne yde medicinsk bistand i tide i tilfælde af komplikationer. Efter den angivne tid overføres patienten til den generelle afdeling.

I den postoperative periode kan hurtig træthed og svaghed være af interesse. Derfor anbefales fuld hvile og sengeluft.

Hovedpine er også en hyppig ledsager af aneurisme klipning. Dette symptom er elimineret med narkotika, derfor i tilfælde af stærke og hyppige migræne, bør du konsultere din læge.

Den samlede rehabiliteringsperiode er cirka to måneder. Det er vigtigt at tage hensyn til tilstedeværelsen af ​​andre sygdomme og deres sværhedsgrad, den tilstand, hvor patienten var på tidspunktet for klipningen. Hvis operationen var planlagt, og størrelsen af ​​formationen var ubetydelig, bliver proceduren overført lettere, genoprettelsen af ​​kroppen sker hurtigere.

Er operationen farlig, hvad skal jeg forberede mig efter klipning?

Forringelsen efter operationen er ret sjælden. Ifølge statistikker overstiger dette tal ikke 10%. Men at acceptere behandlingen af ​​en aneurisme skal patienten evaluere alle de involverede risici.

Konsekvenserne kan være meget forskellige: starter fra mindre krænkelser af tale, hukommelse, opmærksomhed, konstant hovedpine og slutter med iskæmiske komplikationer, lungeødem og i nogle tilfælde dødsfald.

Men det er stadig ikke værd at nægte operationen. Hovedbetingelsen for vellykket behandling er udvælgelsen af ​​kvalificeret personale, overholdelse af lægeens anbefalinger og rettidig diagnosticering af komplikationer i den postoperative periode.

I de fleste tilfælde opstår komplikationer med præoperativ ruptur af aneurisme eller blødning under proceduren.

• Forringet motorkoordinering eller nedsat følsomhed af lemmerne, lammelse.
• Dysfunktion af taleapparatet.
• Reduceret syn.
• Lukning af fartøjer.
• Psykologiske lidelser.
• Udseendet af epilepsi.

Forventet levetid efter proceduren

Generelt, hvis alle anbefalinger følges og operationen udføres rettidigt, reduceres patientens forventede levetid ikke.

I tilfælde af afslag på behandling vil aneurisme gradvist forøges i størrelse, og i sidste ende vil dets brud, blødning forekomme, hvilket ofte fører til døden.

De vigtigste anbefalinger til hurtig genopretning er:

• Revision ernæring.
• Rationerende fysisk aktivitet.
• Observation af en neurolog.
• Afvisning af dårlige vaner.
• Passagen af ​​angiografi og CT scan 6 måneder efter operationen.
• Overvågning af staten for at undgå nye formationer.

Aneurysm handicap

Spørgsmålet om udnævnelse af handicap efter kraniotomi bestemmes under den socio-medicinske undersøgelse. Generelt har kun 7-10% af de drevne behov fordele. Tilstanden vurderes i henhold til følgende kriterier:

1. Tilstedeværelsen af ​​systematisk funktionel ubalance på grund af operationen.
2. Delvis uarbejdsdygtighed, dette kan være en begrænsning af mobilitet og psykisk svækkelse.
3. Behovet for rehabilitering.

Hvis de listede komplikationer fortsætter i løbet af året, opstår handicap i gruppe I, II eller III afhængigt af symptomerne:

• Gruppe I gives til personer, der ikke kan sørge for sig selv, de har brug for konstant tilsyn og pleje. Disse borgere anses for uarbejdsdygtige, deres værge er tildelt dem.
• Gruppe II af handicap giver mulighed for en delvis krænkelse af kroppens funktionalitet efter sygdommen. En person kan betragtes som delvis uarbejdsdygtig.
• Gruppe III er designet til personer med moderat kropsdysfunktion. For eksempel, delvis lammelse, desorientering, høretab. Denne kategori af personer med handicap behøver ikke konstant tilsyn. De selv kan udføre alle de nødvendige selvbeherskende aktiviteter.

Ved bestemmelsen af ​​den relevante gruppe evalueres virkningerne af operationen, typen og placeringen af ​​aneurysmen. Et vigtigt argument er tilstedeværelsen af ​​psykiske lidelser og epilepsi.

På baggrund af statistikker vender mere end 40% af de opererede patienter tilbage til deres sædvanlige arbejdsaktiviteter efter rehabiliteringsperioden. Resten af ​​de ubevægelige borgere omskoles i særlige institutioner og kan optage stillinger med lettere arbejdsvilkår.

Hjernens aneurysme er farlig ruptur af fartøjet. Beslutningen om at udføre operationen skal foretages af patienten med en forståelse af alle mulige risici og komplikationer. Livet efter klipning er generelt ikke meget forskelligt fra den præoperative periode. De vigtigste kriterier for vellykket manipulation er rettidig diagnose af sygdommen og overholdelse af anbefalinger fra den behandlende læge.

Cerebral vaskulær aneurisme operation

* GCS score - antallet af point på Glasgow coma skalaen.

Disse skalaer har en forholdsvis tæt sammenhæng.

I øjeblikket tages følgende kriterier for udvælgelse af patienter til operation i det akutte stadium af aneurysmbrud.

• I I-P-scenen ifølge Hupt og Hess, vises operationen uanset den periode, der gik efter blødningen.

• I PI-IV-fase ifølge Hupt og Hess bliver hovedkriteriet ved bestemmelse af indikationer for kirurgi en indikator for angiospasmens dynamik: patienter med moderat eller regressiv spasme kan opereres med et meget positivt resultat. Det anbefales at afstå fra operation af patienter i

Trin IV med tegn på stigende eller udtalt angiospasme, da risikoen for livstruende komplikationer er højere end risikoen for tilbagevendende blødning.

Det sværeste at bestemme indikationerne for kirurgi hos patienter med fase III i tilstedeværelsen af ​​tegn på stigende eller udtalt angiospasme.

Aktiv kirurgisk taktik hos disse patienter synes mere hensigtsmæssigt, men spørgsmålet om indikationerne for operationen bør behandles under hensyntagen til alle faktorer i hvert enkelt tilfælde.

• I trin V i Hupt og Hess er kirurgisk indgift kun indiceret til patienter med store intracerebrale hæmatomer, der forårsager dislokation af hjernen. Operationen udføres af sundhedsmæssige grunde, og den kan kun begrænses til fjernelse af hæmatom.

Med massiv intraventrikulær blødning er påvisning af ekstern ventrikulær dræning vist.

For store og kæmpe aneurysmer med et pseudotumorøst kursus afhænger indikationerne på kirurgi på det kliniske billede af sygdommen, aneurysmens placering og anatomiske egenskaber. Patientens alder og tilstedeværelsen af ​​samtidige somatiske sygdomme har også en vis betydning.

Med lejlighedsvis aneurysmer er der stadig ingen klar mening om gyldigheden af ​​kirurgiske indgreb. Det antages, at det er nødvendigt at operere på patienter med aneurysmer større end 7 mm. Indikationer for kirurgi bliver mere defineret med en stigning i aneurysmen som det observeres og med familiel susceptibilitet til blødning (tilfælde af blødning fra aneurisme i nære slægtninge).

Principper for konservativ behandling af patienter med arterielle aneurismer i præoperativ perioden

I den kolde periode af sygdommen er der ikke behov for særlig behandling før operationen.

I den akutte periode af blødning før operationen er der brug for streng bedresol, blodtrykskontrol, elektrolytsammensætning af blod og daglig TCD. Narkotikabehandling er brugen af ​​beroligende, smertestillende medicin, hvis det er nødvendigt - antihypertensiv og mild diuretisk behandling. Det anbefales ikke at ordinere antifibrinolytika, fordi de ikke forhindrer gentagen blødning, men forværre hjerneiskæmi og bidrager til udviklingen af ​​aresorptiv hydrocephalus. Behandling af patienter i fase III-V ifølge Hupt og Hess bør udføres i intensivhjælpsenheder eller i intensivafdelingen. Central venøs kateterisering er nødvendige, og overvågning af blodtryk (systolisk tryk bør ikke være højere end 1 20-150 mm Hg), puls, balance fluidum og elektrolyt, blod osmolaritet, blodoxygenering med rettidig korrektion forekommende sygdomme. Ved utilstrækkelig vejrtrækning skal patienten overføres til IBL. I en række klinikker installeres patienter med alvorlig tilstand i en ventrikulær eller subdural transducer for at overvåge intrakranielt tryk og udføre dehydreringsterapi (mannitol) tilstrækkeligt. For at forebygge angiospasme ordineres calciumkanalblokkere (nimodipin) som en kontinuerlig infusion eller tabletter. Narkotika er mere effektive, hvis du begynder at anvende dem før udviklingen af ​​vasospasme. Med en allerede udviklet spasme eliminerer calciumkanalblokkere ikke det, men resultatet af sygdommen er noget bedre, hvilket kan skyldes deres neuroprotective effekt. Ved udnævnelsen af ​​calciumblokkere bør man være opmærksom på, at de kan føre til en signifikant reduktion af blodtrykket, især når det indgives intravenøst.

anæstesi

Direkte kirurgiske indgreb for aneurysmer udføres under generel anæstesi.

Præoperativ forberedelse

Ved evaluering af en patient før operation, bør der lægges særlig vægt på betingelse af vand og elektrolyt metabolisme, blodtryk niveau og stabilitet af blodvolumen, hypertermi, intrakranielle trykniveauer og tilstedeværelsen af ​​basale hjerne arterier spasmer.

Hypovolemi i det akutte stadium af subarachnoidblødning er noteret i næsten 50% af tilfældene, oftest hos patienter i fase IV-V på jagt og hess-skalaen. Et fald i cirkulerende blodvolumen bidrager til udviklingen eller forværringen af ​​cerebral iskæmi. Genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen udføres med krystalloid og kolloide opløsninger. Kriterierne for et acceptabelt volumen af ​​cirkulerende blod er det centrale venetryk på mindst 6-7 cm og hæmatokrit 30%.

Ved 50-100% af patienterne i den akutte fase af aneurismebrud detektere EKG-ændringer (normalt negative T bølger og ST-segment depression. Dette skyldes frigivelsen af ​​catecholaminer i akut subaraknoidalblødning. EKG-ændringer er ikke forbundet med øget risiko for intraoperativ komplikationer, betragtes de ikke som grund til at annullere operationen.

Arteriel hypertension er en indikation for medicinsk korrektion for blodtryk over 150-160 mm Hg. Art., Da højt blodtryk kan fremkalde en blødning fra aneurisme. Reduktion af blodtrykket bør begrænses, da et kraftigt fald kan forværre cerebral iskæmi, især under intrakranial hypertension og angiospasm. Hypotensiv terapi kan kun startes med normalisering af cirkulerende blodvolumen. Brug af diuretika og langtidsvirkende stoffer bør undgås.

Regnskabsmæssig anæstesi

Af de bedøvelsesmetoder, der udbredes i Rusland, betragtes kombinationen af ​​propofol og fentanyl som den mest optimale til operationer for arterielle aneurysmer.

Det er også muligt at udføre operationer under betingelser af neuroleptisk algesi.

Anæstesiologens hovedopgaver under operationen er som følger.

• Kontrol og nødvendig korrektion af blodtryk - advarsel om hans stigning på intubationstidspunktet, et midlertidigt fald, hvis det er nødvendigt, når aneurisme frigives eller blødning opstår.

• Oprettelse af gunstige betingelser for operationen (sørger for afslapning af hjernen inden for de disponible grænser).

• Beskyttelse af hjernen mod iskæmi, især i tilfælde hvor det er nødvendigt at ty til midlertidig klipping af arterier eller kontrolleret arteriel hypotension.

Forudsætningsfagene disse opgaver - overvågning de vigtigste funktioner i organismen og hjernetilstande: pulsoximetri, EKG fører 3, noninvasive og invasive blodtryksmåling kapnografi time diurese register, måling af temperaturen af ​​det centrale legeme.

At forhindre kraftig stigning i blodtrykket under laryngoskopi og intubering af trachea efter afbrydelse af bevidsthed og 3 minutter før intubation administreret høje doser af opioider (f.eks fentanyl 5-10 mcg / kg), eller anvende en lavere dosis fentanyl (4 mg / kg) i kombination med nitroglycerin infusion (denne kombination kan kun anvendes i mangel på intrakraniel hypertension).

For at sikre tilstrækkelig perfusion af hjernen opretholdes blodtrykket ved den øvre grænse for normal. Hvis blodtrykket i starten øges til moderat høje værdier (systolisk blodtryk 150-160 mm Hg), så skal det ikke reduceres. Under operationen kan det være nødvendigt at reducere eller øge blodtrykket kraftigt. For at reducere blodtrykket anvendes natrium nitroprussid eller nitroglycerin som en intravenøs infusion, og de anvender også bolusbehandling af kortvirkende anæstetika (for eksempel propofol).

Oftest er kontrolleret arteriel hypotension indikeret for intraoperativ ruptur af aneurysmen, når det kan være nødvendigt at reducere den gennemsnitlige BP til 50 mmHg i en kort periode. Og endnu lavere. For at øge blodtrykket anvendes phenylephrin, efedrin og dopamin. Disse præparater anvendes også til at øge blodtrykets sikkerhedsstillelse ved midlertidig vaskulær klipning (i sidstnævnte tilfælde øges systolisk blodtryk med 20-25 mm Hg).

For at reducere tilbagetrækningstraume og give adgang til aneurysmen under betingelser for cerebralt ødem og intrakraniel hypertension, er det nødvendigt at sikre hjerneafspænding. Dette opnås ved dræning af væske og indførelsen af ​​mannitol. Under lumbal punktering og installation af dræning er det umuligt at tillade samtidig fjernelse af et stort volumen cerebrospinalvæske, da dette kan medføre et fald i intrakranielt tryk og brud på aneurysmen. Installationen af ​​lændebarnsdræning er kontraindiceret i intracerebralt hæmatom af et stort volumen. Dræning åbnes ikke før åbningen af ​​dura mater. For at reducere intrakranielt tryk kan du bruge en 20% opløsning af mannitol i en dosis på 0,5-2 g / kg. Den injiceres i 30 minutter 1 time før åbningen af ​​dura materen for ikke at forårsage signifikante svingninger i det intrakraniale tryk. Brugen af ​​mannitol er kontraindiceret i osmolaritet over 320 mosmol / l.

Metoder til intraoperativ beskyttelse af hjernen mod iskæmi inkluderer moderat hypotermi (33,5-34 ° C), anvendelse af barbiturater, vedligeholdelse af blodtrykket ved den øvre grænse for normal og øge den ved 20-30 mm Hg. over originalen på tidspunktet for midlertidig udklipning af arterien, der bærer aneurysmen.

Ved afslutningen af ​​operationen bliver patienten hurtigt vækket. Patienter med en initial alvorlig tilstand (IV-V-fase ifølge Hunt og Hess) samt med komplikationer under operationen, overlades til ventilatoren og overføres til intensivafdelingen.

Adgang til aneurysmer

Tilgængelig i aneurysmer af de forreste divisioner i Tallinns cirkel

Den mest udbredte pterionny adgang, anvendt på aneurysmer omhyggeligt designet M. Yasargil. Med adgang er der i almindelighed åbnet Silvius-kløften, hvilket væsentligt reducerer behovet for hjernekraft.

For adgang til aneurysmerne fra den forreste forbindelsesarterie, bifrontal adgang O. Pool) og forreste inter-halvkugle tilgang O. Suzuki) blev foreslået.

I aneurisme af det carotide-oftalmiske segment suppleres den pterionale adgang ved resektion af knoglehovedets bonystrukturer - den anteriorhulede proces og taggen af ​​den optiske nervekanal. I nogle tilfælde forekommer der tegn på orbitozygomatisk adgang.

Tilgængelig i aneurysmer af den bageste del af Mallisius-cirklen og vertebrobasulære system

For at nærme aneurysmerne i de bageste divisioner af Willis-cirklen og den øverste tredjedel af basilarterierien sammen med pterionalet, anvend det tidsmæssige afsnit med dissektion af det tentorienterede planke, beskrevet af C. h. Drake i 1961

For aneurysmer af mellem- og proximale tredje basilære arterier anvendes anterior og posterior transpyramidale tilgange med ekstraordinær resektion af de tilsvarende dele af den tidsmæssige benpyramide.

Aneurysmer af vertebrale arterier og deres grene udsættes ved hjælp af paramedier eller såkaldt ekstrem lateral (jar lateral) adgang.

Hovedprincipper for aneurisme klipning

For at lukke aneurysmen med succes skal følgende vigtige betingelser være opfyldt.

• Udledning gennem hele den arterie, hvor aneurisme er placeret. Dette tillader, om nødvendigt, midlertidigt at stoppe blodgennemstrømningen i det ved at indføre aftagelige klip.
• Fordelingen af ​​aneurysmen skal begynde med sin cervikal del, hvor væggen i aneurysmen er stærkere. I de fleste tilfælde er dette nok til at slukke for aneurisme med hjælp af et klip fastgjort til halsen.
• Ved dissektering af aneurysmer skal de omgivende adhæsioner dissekeres på en akut måde for at forhindre trækkraft og brud på aneurysmen.
• Ved isolering af aneurysmer nedsænket i medulla (aneurysmer af de fremre forbindelses- og mellemhjernearterier), anbefales det at genopføre medulla ved siden af ​​aneurysmen, idet den holder membranen på den. Dette hjælper med at forhindre aneurysmabrud.
• Ved tildeling af aneurysmer med bred hals eller med kompleks konfiguration er det tilrådeligt at ty til midlertidig udklipning af lejearterien for at reducere risikoen for brud.

Midlertidig klipning af binyrerne

Under operationer på aneurysm ah kan en midlertidig udklipning af skibene anvendes. Dette er den mest effektive foranstaltning for at forhindre brud på aneurysmen i forskellige stadier af dets frigivelse, og når man stopper blødning fra en brudt aneurisme. Til midlertidig klipning anvendes der specielle bløde fjederklammer, som praktisk taget ikke beskadiger arterievæggen, om nødvendigt kan de påføres det gentagne gange (figur 19-16).

Fig. 19-16. Stages af klipning af aneurisme ved hjælp af midlertidig klipping: a - et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; b - en tunnelklip på aneurysmens hals, et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; i - midlertidigt klip fjernet.

Anvendelsen af ​​denne metode er kun mulig, når man overvåger hjernens funktionstilstand gennem optagelse af elektrisk aktivitet. Hvis der forekommer tegn på iskæmi i det område, der leveres af en afskåret beholder, skal det midlertidige klip fjernes, og blodstrømmen gennem karret skal genoprettes. Varigheden af ​​den tilladte nedlukning af blodgennemstrømningen afhænger af tilstanden af ​​sikkerhedsblodstrømmen. Det anses for at være sikker at lukke arterien i en periode på højst 5 minutter.

Til klipning af aneurysmen foreslås et stort antal klip og værktøjer til deres pålæg (klipholdere): Yazergil, Suzuki, Drake, etc., klip (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Kirurgiske instrumenter til klipning af aneurysmer: a - pistolklipsholder; b - klip til midlertidig klipning af støttefartøjer i - permanente "tunnel" klip; g - permanente klip af forskellige konfigurationer d - permanente mikroklip; e-pincer clipsholder.

Dette er hovedsageligt fjederklip, der er fremstillet af ikke-magnetiserbare metaller, hvilket gør det muligt at anvende MR i postoperativ periode. Klip varierer i størrelse, krumningsgrad, kompressionskraft. I hvert tilfælde skal du vælge det klip, der er mest egnet til at slukke for aneurisme.

Det anses for at være optimale til at slukke for aneurisme ved hjælp af et klip, der er fastgjort til nakken direkte ved lejearterien.

For aneurysmer med bred hals, skal du nogle gange bruge flere klip (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Tre klip (angivet med pile) på kroppen og halsen af ​​den indre halspulsåriges store aneurisme.

Størrelsen af ​​livmoderhalsen kan reduceres ved hjælp af bipolar koagulation. i nogle tilfælde er det muligt at stoppe blodgennemstrømningen i aneurismen ved at lægge klipset på kroppen.

Efter klipning af aneurisme er det tilrådeligt at punktere sin væg og aspirere blod fra dets hulrum. Med en sammenbrudt aneurisme er det lettere at vurdere effektiviteten af ​​klipning og sørge for, at alle skibene støder op til aneurysmen blev gemt. Om nødvendigt kan klippens position ændres.

Under trombose i aneurysmhulrummet er det umuligt at udføre effektiv klipning, indtil blodproppen fjernes. For at opnå dette skal du midlertidigt slukke for blodstrømmen i lejearterien, der pålægger klip på den proksimal og distal for aneurisme. Hulrummet i aneurysmen åbnes, en thrombus fjernes, og en klipning af den sammenfaldne aneurisme udføres.

Andre metoder til direkte operationer på aneurysmen

Nogle aneurysmer, såsom aneurysmer, som repræsenterer en diffus udvidelse af arterien, kan ikke slås fra fra omløb ved klipning. I disse tilfælde kan du bruge følgende metoder for at forhindre deres brud.

• Styrkelse af aneurysmens vægge. Normalt anvendes et stykke kirurgisk gaze til dette formål, hvor aneurismen er indpakket. Gazeen fremkaldte udviklingen omkring aneurysmen af ​​en stærk bindevævskapsel. En alvorlig ulempe ved denne metode er den reelle risiko for blødning fra aneurysmen i de første postoperative dage.
• Slukker en aneurysmal arterie. Afbrydelsen af ​​blodgennemstrømningen i karret kan opnås ved proksimal klipning af arterien eller ved at klippe den på begge sider af aneurysmen (fældeoperation - fældefangst). Sådanne operationer kan kun udføres under betingelse af en udviklet sikkerhedsblodstrøm, som tilvejebringer fuld hjerneparfusion i området for vaskularisering af arterien, der er slukket.

Nogle gange, for at forbedre betingelserne for sikkerhedsstillelse cirkulation, udføres yderligere operationer - de skaber anastomoser mellem hjerneskibene (grene af den midterste hjernearterie) og grene af den eksterne halspulsårer. Den moderne mikrokirurgiske teknik gør det også muligt at skabe anastomoser mellem cerebralkarene, for eksempel mellem de anterior cerebrale arterier.

Funktioner af kirurgisk behandling af aneurysmer af forskellig lokalisering

Aneurysme af den indre halspulsår og dens grene

I aneurysmer af carotidarterien og dens grene er pterional adgang anerkendt som den bedste.

De mest almindelige aneurysmer i den indre halspulsår er på stedet for den bageste kommunikationsarterie. De har i de fleste tilfælde en udpræget hals, hvilket gør det nemt at slukke dem. Når du anvender klipet, skal der lægges særlig vægt på det faktum, at du ikke sammen med aneurismen skal slukke den tilstødende anterior vild arterie ved siden af ​​den.

Visse vanskeligheder skyldes at slukke carotide aneurysmer på orbitalarterien, da de kan dækkes med optisk nervepredning på aneurysmen. I disse tilfælde er det tilrådeligt at genoprette den anterior hældende proces og genoprette væggene i den optiske nervekanal for bedre at kunne udsætte arterien og aneurisme.

I aneurysmer af den midterste cerebrale arterie, der ofte er placeret på arterieafdelingen i hovedgrenerne, begynder operationen som regel at dissekere de oprindelige opdelinger af den syliske fissur og sekventiel udledning af carotiden først og derefter de indledende divisioner af den midterste cerebrale arterie.

En sådan sekvens er vigtig, fordi den giver patienten mulighed for midlertidigt at klippe den resulterende arterie, når aneurysmen brister. Slidte aneurysmer i den midterste hjernearterie ledsages ofte af dannelsen af ​​intracerebrale hæmatomer. Tømning af et hæmatom kan hjælpe med at opdage og slukke for aneurisme.

Aneurysmer af den forreste forbindelsesarterie udmærker sig ved et stort udvalg af muligheder afhængigt af forholdet mellem aneurysmen og den forreste forbindelsesarterie, symmetrien af ​​udviklingen af ​​de forreste segmenter af Willis cirkel, retningen af ​​aneurysmen.

For adgangsplanlægning (herunder dens del) er det yderst vigtigt at studere alle disse detaljer ved hjælp af evnerne i både klassisk angiografi og MR, CT angiografi. Når du klipper aneurysmen, skal du være særlig opmærksom på sikkerheden ved returarterien Gübner.

Aneurysmer af perikallosi arterier tilhører gruppen af ​​relativt sjældne aneurysmer. Deres egenskab - hyppigheden af ​​dannelse af intracerebrale hæmatomer og i sammenligning med aneurysmer af anden lokalisering - en sjælden udvikling af vedvarende spasmer i de basale arterier. Med aneurysmer af denne lokalisering er den inter-hemisfæriske adgang med eksponeringen ved de indledende faser af adduktive arteriesegment mest berettiget.

Aneurysmer af vertebrobasilar systemet

Operationer med det formål at lukke ned disse aneurysmer er kategoriseret som den mest teknisk komplekse.

Hovedgruppen består af aneurysmer af gaffel i den basilære arterie. For adgang til aneurysmerne af denne lokalisering anvendes 2 hovedmetoder - pterional og subvisual transientorial.

I den pterionale tilgang udføres fremstillingen af ​​6-hulrumsafsnittene i den syliske fissur i begyndelsesfasen med frigivelsen af ​​supraclinoid-segmentet af den indre halspulsårer. Yderligere fremskridt på området for bifurkationen af ​​basilar arterie kirurg udfører, efter forløbet af de posteriore kommunikere arterier og oculomotor nerve (sidstnævnte ved udløbet fra hjernestammen er placeret mellem de oprindelige dele af den posteriore cerebrale og overlegne cerebellare arterier).

Med en lav placering af hovedkarakteristikkens bifurcation kan det være nødvendigt at genoprette den bageste skråproces.

Det mest afgørende øjeblik i operationen - udvælgelsen af ​​aneurysmens hals og pålæggelsen af ​​klip. Det er yderst vigtigt, at sammen med aneurismen bliver de perforerende arterier, der strækker sig fra den bageste ventrale overflade af de indledende dele af de posterior cerebrale arterier, ikke klippet. Den største af de perforerende arterier er striotalamisk, dets skade kan føre til livstruende komplikationer.

Perforering arterier kan passe tæt og endda vokse sammen med aneurysmens væg. I vanskelige tilfælde, for at skabe betingelser for mere grundig dissektion, er midlertidig klipning af hovedarterien bagagerum berettiget.

Canadiske neurosurgeon Charles Drake, som havde den største erfaring med behandling af vertebrobasilarsystemets aneurysmer, udviklede en subtentorial tilgang til dissekering af det tentorienterede planke for at udsætte gaffelens aneurysmer og den øverste tredjedel af hovedarterien. I de senere år er der blevet foreslået en række basale tilgange med resektion af individuelle sektioner af den tidsmæssige benpyramide, hvilket væsentligt udvider mulighederne for at udsætte basilære aneurysmer, hvirvelarterier og deres grene.

Aneurysmer af vertebralarterien er oftest lokaliseret på stedet for udtømning af den bageste nedre cerebellararterie, meget sjældnere ved sammenfletningen af ​​vertebrale arterier.

Placeringen af ​​aneurysmerne i mundingen af ​​den bageste nedre cerebellararterie er ekstremt variabel, hvilket svarer til variationen i tilbagegangen af ​​karret fra rygsøjlen.

Hovedopgaven ved nedlukning af aneurysmer af denne lokalisering er at bevare blodgennemstrømningen i den bageste nedre cerebellararterie, da dens nedlukning fører til alvorlige kredsløbssygdomme i hjernestammen.

For adgang til hvirvelarterie-aneurysmer anvendes der som regel paramedicinsk adgang med delvis resektion af atlasarmen.

Hvis det er umuligt at klippe halsen på aneurysmen, skal du udføre operationen PROK 'maksimal udklipning af vertebralarterien under udladningen af ​​den nedre del af cerebellararterien.

Store og kæmpe aneurysmer

Nedlukning af store (> 1 cm i diameter) og især giant (> 2,5 cm) aneurismer særlig vanskelig, på grund af hyppig mangel hals en aneurisme udledning af funktionelt vigtige skibe og hyppig tilstopning af hulrummet. Alt dette gør klipningen af ​​sådanne aneurysmer vanskelig og ofte umulig.

Den mest almindelige lokalisering af sådanne aneurysmer er de intraklinoide og oftalmiske dele af den indre halspulsårer. For at slukke for store og gigantiske aneurysmer er det ofte nødvendigt at ty til at slukke for den førende arterie, hvis der er pålidelige tegn på tilstrækkelig sikkerhedsstillelse.

Effektiv klipning af sådanne aneurysmer er ofte umuligt uden at åbne aneurysmhulen og fjerne blodpropper. For at opretholde blodgennemstrømning gennem lejearteren er det nogle gange nødvendigt at danne fartøjets lumen ved hjælp af specielle tunnelklip. I tilfælde af kæmpe aneurysmer af den indre halspulsår, kan i nogle tilfælde metoden til klipning af aneurysmen med held anvendes under betingelser med blodsugning fra selve aneurysmen og fra halspulsåren. For at gøre dette indsættes et dobbelt-lumen kateter i den indre halspulsår fra siden af ​​halsen gennem en kanal, hvoraf en ballon er anbragt i halspulsåren for midlertidig okklusion af dets lumen, og gennem den anden blodes aspireret blod.

En enklere løsning på problemet er at slukke den indre halspulsårballon proximalt til aneurysmen. I tilfælde af utilstrækkelig sikkerhedsstillelse cirkulerer en anastomose foreløbigt mellem den overfladiske tidsmæssige arterie og en af ​​grenene af den midterste cerebrale arterie.

I nogle klinikker for at slukke kæmpe og nogle svære at nå aneurysmer udføres operationer på den "tørre hjerne" under betingelser med dyb hypotermi og kardioplegi.

Fig. 19-19. Flere aneurismer af cerebrale kar (angivet med pile): paraklinoidnaya aneurisme af det indre halspulsåre på højre, supraclinoid aneurisme af det indre halspulsåre på højre, to aneurismer i den midterste cerebrale arterie til venstre (digital subtraktion angiogram, direkte projektion).

Operationer for flere aneurysmer

Flere aneurysmer findes i ca. 30% af tilfældene (figur 19-19). Hovedopgaven er at identificere den aneurisme, der forårsagede blødningen.

Den skal være slukket fra blodbanen i første omgang.

Muligheden for moderne operation giver dig mulighed for samtidig at slukke flere aneurysmer fra en adgang, hvis de har et ensidigt arrangement.

Derudover er det muligt at slukke nogle kontralaterale aneurysmer ved brug af pterional adgang.

Hvis patientens tilstand tillader det, anbefales det at slukke alle aneurysmer samtidigt (fra en eller flere adganger).

KOMPLIKATIONER

Intraoperative komplikationer

Intraoperativ ruptur af aneurysmen er særlig farlig i de indledende faser af operationen, når kirurgen ikke er i stand til at udsætte den resulterende arterie for sin midlertidige klipning. Denne komplikation kan gøre det umuligt at fuldføre operationen. Forebyggelse af brud er en omfattende bedøvelse og teknisk gennemførelse af alle faser af operationen. En af de vigtigste metoder til forebyggelse af denne farligste komplikation er at anvende midlertidig klipning af adducting arterien eller et midlertidigt fald i blodtrykket på tidspunktet for adskillelse af aneurysmen.

Sluk vigtig for blodforsyningen til hjerneskibene. Dette kan forekomme som følge af klemning af den ledende arterie eller dens grene med et klip (herunder perforerende arterier). Den farligste tvungen afbrydelse af arterierne, når det er umuligt at stoppe blødningen fra en revet aneurisme. Til intraoperativ kontrol over patenen af ​​arterierne ved siden af ​​aneurysmen kan intraoperativ dopplerografi anvendes.

Hvis arterien kommer ind i klipet, bør sidstnævnte om muligt fjernes og genpåføres (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Clipping aneurismehalsen paraklinoidnoy højre indre carotidarterie (BEA) og - ifølge intraoperative TCD clips kæber fastspændt anterior ciliære arterie (PVA (pil) b - efter omarrangere klip klart synlig oprindelsessted anterior ciliære arterie (angivet ved pile).

Postoperative komplikationer

I de tidlige postoperative store komplikationer forbundet med en stigning i vasokonstriktion, iskæmi og hjerneødem hos patienter opereret i den akutte periode for blødning (fig. 19-21), såvel som med udviklingen af ​​iskæmi under langvarig midlertidig klipning af arterier eller slukket under operationen.

Fig. 19-21. Multiple foki af iskæmi i bassinerne af både anterior og midterste cerebrale arterier på grund af udtalt diffus angiospasme.

Pålidelige metoder til forebyggelse og eliminering af udviklet angiospasme eksisterer i øjeblikket ikke. Efter operationen, fortsæt med at administrere nimodipin indtil 10-14 dag efter subarachnoid blødning. Når aneurismen er slukket, kan du begynde "3H-terapi", herunder skabelsen af ​​arteriel hypertension, hypervolemi og hæmavilution. Til dens gennemførelse ved anvendelse af vasopressorer, krystalloid og kolloide løsninger.

Ved udførelse af "3H-terapi" eller dets elementer skal overholde følgende principper.

• Terapien udføres under betingelser for overvågning af de vigtigste fysiologiske indikatorer og indikatorer for tilstanden af ​​cerebrovaskulært system. Det anbefales at installere et kateter i lungearterien for at bestemme trykket i det for at forhindre lungeødem.
• "3H-terapi" anbefales ikke til patienter med alvorligt cerebralt ødem.
• Blodtrykket skal øges gradvist, det maksimale systoliske blodtryk må ikke overstige 240 mm Hg og det centrale venetryk - 8-12 cm vand.
• Ved hemodilution er det nødvendigt at opretholde hæmatokrit på mindst 30-35%.
• Hvis der ifølge TCD er tegn på opløsning af angiospasme, skal behandlingen gradvist afbrydes.

Til behandling af symptomatisk angiospasm kan papaverin administreres intraarterielt i kombination med ballonangioplastik. Antallet af patienter, som denne metode kan anvendes på, er omkring 10% af de opererede.

Til behandling af hjerneødem anvendes hovedsageligt mannitol, fortrinsvis under kontrol af intrakranielt tryk under anvendelse af en sensor.

For at forebygge og reducere virkningerne af hjerne iskæmi anbefales det at bruge antioxidanter og neuroprotektorer.

Forringelsen af ​​patienter kan skyldes den forsinkede udvikling af hydrocephalus (figur 19-22). I sådanne tilfælde er det nødvendigt at løse problemet med at foretage en shuntoperation på spiritussystemet.

Fig. 19-22. Post-hæmoragisk hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIONS

Endovaskulær behandling af aneurysmer blev oprindeligt udført ved at fylde hulrummet i aneurysmen med en ballon indsat i den. I de seneste år er teknikken til okklusion af aneurysmen ved hjælp af aftagelige mikrospiraler blevet udbredt. I nogle tilfælde anvendes der med gigantiske aneurysmer fremgangsmåden til proksimal okklusion af et bærerkar med en indledende undersøgelse af sikkerhedsblodstrøm.

Slukker aneurysmer med aftagelige mikrospoler

Mikro spiraler består af wolfram eller platin wire. De har en anden diameter og længde, som vælges afhængigt af størrelsen af ​​aneurysmen. Spiralen, der er forbundet til skyderen, leveres til aneurysmen gennem et tidligere indført mikrokateter, hvis position styres af angiografi. Der er 2 systemer til adskillelse af spiral - elektrolytisk og mekanisk.

• I elektrolytisk system er spolen fast fastgjort til skubberen og adskilles fra den, efter at helixen er installeret i aneurismen ved hjælp af elektrolytiske midler. I dette system, før adskillelsen af ​​mikrospiralen, kan du ændre sin position eller erstatte den med en spiral af forskellig størrelse.

• I det mekaniske system forbindes helixen til skyderen ved hjælp af en speciel gribeanordning og separeres selv i aneurysmen umiddelbart efter at have forlod mikrokateteren.

Operationen udføres i de fleste tilfælde under lokalbedøvelse og neuroleptisk algesi. Generel anæstesi anvendes til patienter med psykomotorisk omrøring.

Mikrospiralen af ​​den største størrelse introduceres først for at danne I-tiraanurismrammen. Kortere mikro-spiraler introduceres for at fylde den centrale del af den aneurysmale taske inde i skeletet dannet af den første mikro-spiral. Når aneurisme er fuld, er proceduren afsluttet (figur 19-23).

Fig. 19-23. Afbrydelse af aneurysmen af ​​hovedkarakteristikkens bifurcation med spiraler: a - venstre sidet vertebral angiografi i en direkte fremspring; b - kontroller venstre sidet vertebral angiografi i en direkte fremspring (pilen indikerer mikro-spiraler i hulrummet i aneurysmen).

Mikrokateteret fjernes langsomt fra aneurysmen. Kontrolangiografi, som gør det muligt at bestemme fuldstændigheden af ​​afbrydelsen af ​​aneurysmen, udføres umiddelbart efter operationen og efter 3-12 måneder.

Hovedbetingelsen for anvendelse af mikrospoiler, især det mekaniske system, er tilstedeværelsen af ​​en smal nakke, når forholdet mellem halsens størrelse og bunden af ​​aneurysmen er 1: 2. Optimalt er halsen ikke større end 4 mm.

Brugen af ​​spiraler anbefales ikke til små og kæmpe aneurysmer samt aneurisme med bred hals. Endovasal okklusion af aneurysmen er vanskelig med svær angiospasme, især med aneurysmer i den forreste forbindelsesarterie.

Endovaskulære drift under anvendelse af spoler i aneurismer er mest hensigtsmæssigt repræsenterer større kompleksitet til direkte kirurgisk intervention, især aneurismer af basilararterien i ældre patienter med performance status belastet i patienter i den akutte periode subarachnoid blødning, en tilstand, der ikke tillader direkte intervention (IV- V-fase af Hunt og Hess).

Komplet okklusion af aneurysmhulrummet med spiraler (100%) kan opnås hos ca. 40% af patienterne. I ca. 15% af tilfældene er den fuldstændige afbrydelse af aneurisme mindre end 95% af dens volumen.

komplikationer

Intra-operative komplikationer forbundet med aneurismer brister under drift, perforering af aneurisme væg spiral tromboemboliske cerebrale arterielle grene fra hulrummet i aneurisme, en delvis eller fuldstændig okklusion af karret bærer spolen med udviklingen af ​​hjerneiskæmi.

Postoperative komplikationer umiddelbart efter operation er forbundet med en stigning i angiospasm og cerebral iskæmi under operationer i den akutte periode med subarachnoid blødning og cerebral iskæmi som følge af intraoperative komplikationer.

På lang sigt efter operationen er der risiko for blødning i tilfælde af ufuldstændig afbrydelse af aneurysmen. I den henseende anbefales alle patienter at kontrollere angiografisk undersøgelse 6 måneder efter operationen, og om nødvendigt genindgreb.

Generelt er hyppigheden af ​​komplikationer, når aneurismen er slukket af spiraler, omkring 10-15%.

Kirurgisk behandling af aneurysmer

Resultatet af behandling af patienter med arterielle aneurysmer afhænger primært af sygdomsudviklingsstadiet.

I direkte operationer i den kolde periode er dødeligheden praktisk taget fraværende.

Dødsfald og alvorlige komplikationer, der fører til handicap, registreres hovedsageligt hos patienter med store og gigantiske aneurysmer samt aneurysmer i vertebrobasilarbassinet.

Ved behandling af patienter i den akutte periode ligger postoperativ dødelighed i de bedste klinikker fra 10%, og den samlede dødelighed, idet der tages hensyn til patienter, der ikke har været opereret på grund af høj risiko, er ca. 20%. Sidstnævnte tal er imidlertid signifikant mindre end den forventede dødelighed i mangel af kirurgisk indgreb.

Blandt de overlevende patienter forbliver omkring 7% handicappede, der har brug for konstant pleje. Samtidig kan op til 80% af patienterne efter operationen føre en uafhængig livsstil og omkring 40% tilbage til arbejde.

Postoperativ dødelighed i direkte og endovaskulære operationer i det akutte stadium er omtrent det samme, og handicapniveauet er lidt lavere under endovaskulære indgreb.

Kirurgi på cerebral aneurisme: indikationer, ledning, rehabilitering efter

Cerebral aneurisme er en meget lidenskabelig patologi. I lang tid kan det være asymptomatisk, og dens ejer ved ikke engang om tilstedeværelsen af ​​en anomali. Enhver aneurisme bærer dog risikoen for blødning, hvis konsekvenser kan være dødelige, så operationen på aneurysmen er den eneste rigtige beslutning, når den opdages.

Aneurysm af cerebral fartøjer har ofte en arteriel struktur, kan lokaliseres i forskellige dele af kraniet og kan være fra mikroskopisk til kæmpe. Risikoen for brud er naturligvis uforholdsmæssigt højere med stor uddannelse, men med små aneurysmer er det.

Ifølge statistikker kan anomalier af cerebral fartøjer findes i 5% af befolkningen, og deres kløft forekommer i den mest aktive alder - 30-50 år. Hos børn er blødninger fra aneurysmer ekstremt sjældne.

typer af cerebrale aneurismer

Størrelsen af ​​aneurisme er små, mellemstore, store og kæmpe, enkelt- og multikammer. Afhængigt af placeringen er der aneurisme af halsfløjten (intern), anterior og midterste cerebral, vertebro-basilarbassinet. Ca. 15% af tilfældene er flere vaskulære anomalier.

Af alle blødninger inde i kraniet er subarachnoid en af ​​de alvorligste, og årsagen er i 85% af tilfældene vaskulær misdannelse. Samtidig trænger blod ind under pia materen, klemmer hjernen, forstyrrer bevægelsen af ​​cerebrospinalvæsken, fremkalder alvorlige neurologiske lidelser, og dislokationen af ​​hjernestamstrukturer har stor risiko for død i den akutte periode af sygdommen.

Kirurgisk behandling af aneurysmer udføres til afdelingerne i vaskulær kirurgi. Det sigter ikke kun mod at bekæmpe konsekvenserne af kløften i uddannelsen, men også dens forebyggelse, vigtigere. Det er muligt at diagnosticere aneurisme ved hjælp af MR, men kun hvis patienten selv vender om hjælp. Asymptomatiske former for patologi forbliver ofte uden for synsfeltet for læger, der udgør en større trussel mod patienters sundhed og liv.

Hvis der er tegn på forringet hjerneaktivitet, skal alvorlig hovedpine, især tilbagevendende, med en dårlig familiehistorie med hensyn til vaskulær patologi i hjernen, søge hjælp så hurtigt som muligt for at eliminere eller bekræfte diagnosen såvel som rettidig kirurgisk behandling, som forhindrer scenariet i at udvikle sig livstruende.

Indikationer og timing af operationen for en hjerneaneurisme

En indikation for kirurgi for cerebral aneurisme er selve forekomsten af ​​aneurisme, selvom den er lille og asymptomatisk. Patienter med aneurysmer lever bogstaveligt på et pulverkål, som kan "rykke" til enhver tid. Stress og konstante erfaringer fra bevidstheden om denne risiko kan fremkalde svingninger i tryk og angiospasme, hvorved brydepunktet nærmer sig, så operationen, hvis den forsinkes, ikke er i lang tid.

Kun i sjældne tilfælde kan lægerne tage en ventetidstakt: Når aneurismen er meget lille, er den placeret dybt, og operationen kan forårsage mere skade, uger af dets tilstedeværelse. Som praksis viser, har doktorens ubeslutsomhed og forsinkelse imidlertid en negativ rolle - patologien skrider frem og kløften følger.

Ueksploderede aneurysmer kræver planlagt kirurgisk behandling i neurokirurgi eller vaskulær afdeling, mens det er vigtigt, at det udføres af specialister med tilstrækkelig erfaring med sådanne interventioner, og klinikken har minimal dødelighed og handicaprate blandt patienter.

Ofte er patienter, der diagnosticeres med en aneurisme selv, plaget af spørgsmålet: Har eller ikke operation? Efter at have hørt og læst om de mulige konsekvenser af behandling, frygter neurologiske komplikationer fra interventionen, tænker de seriøst på at opgive det. I sådanne tilfælde er det stadig værd at tænke ikke så meget om risikoen ved en planlagt operation, som kan være minimalt invasiv og sikker, ligesom sandsynligheden for blødning med en helt anden negativ statistik.

hjerne aneurysm ruptur

Aneurysmbrud er nødvendigvis genstand for kirurgisk korrektion, men der er nogle forskelle med hensyn til dens gennemførelse, der er forbundet med patologiens individuelle karakteristika.

I den akutte og akutte periode af blødning (de første to uger efter bruddet) betragter indikationer for kirurgi:

• Gabet opstod med ukompliceret patologi;
• Stabil tilstand af patienten
• Stor risiko for blødning igen
• Truslen om udtalt vasospasme og som følge heraf cerebral iskæmi.

Patienter i svær og kritisk tilstand under denne periode gennemgår kun en kirurgisk operation af vitale årsager - hjernekompression, stamme strukturer forskydning, akut hydrocephalus, massive foci af nekrose i hjernevæv. I andre tilfælde udskydes operationen på stabiliseringstidspunktet.

Efter de første 14 dage er gået siden blodudstrømningen fra aneurysmen udføres operationen på patienter:

1. I alvorlig tilstand på grund af et kompliceret kursus (markeret angiospasm);
2. Med aneurysmer svært at fjerne.

Spørgsmålet om den kirurgiske behandling af ruptured aneurysmer med alvorlig cerebral iskæmi forbliver åben og kontroversiel, ingen klare indikationer for operation hos disse patienter er endnu nøjagtigt bestemt. Intervention og generel anæstesi kan forværre skaderne på hjernevævet, så operationen udføres straks kun med kompenseret angiospasme, i andre tilfælde ventetaktik.

Præoperativ forberedelse

cerebral vaskulær aneurisme i billedet

Under rutinemæssig klipning af aneurysmen har specialister tid til at undersøge patienten grundigt og forberede ham til intervention. Som en konservativ terapi ordineres antihypertensiv medicin, lægemidler, som normaliserer hjerterytmen i tilfælde af arytmier og lipidspektrumkorrektion udføres i tilfælde af abnormiteter.

Inden planlægningen af ​​operationen gennemgår patienten forskellige undersøgelser, herunder blodprøver, urintest, et koagulogram, et kardiogram mv, som i andre kirurgiske indgreb. For at lokalisere og afklare karakteren af ​​vaskulær dannelse udføres CT, MR med kontrast, angiografi, Doppler-ultralyd.

I tilfælde af brudte aneurysmer går patienten ind på hospitalet med en klinik med akut subarachnoid eller intracerebral blødning og sendes til den neurokirurgiske afdeling, der er praktisk taget ingen tid til undersøgelse, så du skal begrænse dig selv til det minimum, der giver dig mulighed for at bestemme placeringen af ​​misdannelsen.

Både træpanning og endovasal kirurgi indebærer generel anæstesi, men i sidstnævnte tilfælde kan lokalbedøvelse anvendes. Før operationen taler patienten med kirurg og anæstesiolog (undtagen tilfælde af koma og akut blødning), spiser ikke de næste 8 timer før operationen, forsøger at sove. Hår i stedet for trepanation barbering.

Aneurysm Operations Surgery Technique

De vigtigste typer af indgreb på vaskulære misdannelser i hjernen genkendes:

• Fjernelse af aneurisme med åben adgang
• Endovaskulær teknik.

Trepanation aneurysm behandling

Effektiviteten af ​​åbne operationer når 98%, de udføres med tilstrækkelig tilgængelighed af aneurisme og i tilfælde af brud. Patienten gennemgår generel anæstesi, kirurgen udfører træskanning af kraniet, skærer dura materen, og søger efter hele aneurisme eller stedet for dets brud. Derefter skal du slukke for misdannelsen af ​​den generelle blodbanen. Dette gøres normalt ved hjælp af et metalklips, der ligner et tøjspindel, som er anbragt på karret, der fodrer aneurismen, og blokerer blodets bevægelse gennem det.

Når aneurismen er "slukket", suges dura materen, knogleflapet lægges på plads, suturer påføres på hudflapet. Ved alvorligt cerebralt ødem er dekompressionstræning muligt, idet benvinduet er åbent, indtil ødemet falder og ikke truer med forskydningen af ​​stamstrukturer. Benfragmentet placeres midlertidigt i fiberen i underlivet for at opretholde vitalitet og vender derefter tilbage til dets sted.

En åben hjernekirurgi kan forårsage skade på dets vævs- og neurologiske lidelser bagefter, så det er vigtigt at handle med ekstrem forsigtighed. I tilstedeværelse af blødning fjernes blodpropper og flydende blod fra kraniet, når det kommer ind i ventrikulærsystemet, udføres dræning af hjernehulrummene.

Efter klipning af aneurysmen er det vigtigt at vurdere sikkerheden af ​​blodgennemstrømningen gennem de sunde hjerneskibe, før det kirurgiske sår sys. Til dette formål anvendes intraoperativ Doppler mikrografi. Hvis blodgennemstrømningen er i orden, kan operationen betragtes som vellykket og afsluttet.

Video: åben udklipning af den indre halspulsårs aneurisme

Endovaskulær behandling

Endovasal behandling af hjerneaneurysmer er blandt de minimalt invasive indgreb. Indikationer for det er:

• Dyb og utilgængelig placering af vaskulær spole;
• Nærheden af ​​vitale strukturer, hvilket gør en åben drift meget farlig;
• Senile alder og comorbiditeter, der forhindrer generel anæstesi og træning
• Ineffektivitet ved klipning ved trepanation.

endovaskulær behandling af hjerneaneurysmer

Adgang under endovaskulær kirurgi udføres gennem lårbenarterien, i hvilken et kateter indsættes, leverer en adskillelsesballon til de unormale skibe eller specielle spiraler, hvilket forårsager ophør af blodgennemstrømning i formationen. Stents kan også bruges til at blokere aneurysmen, men for at sikre uhindret bevægelse af blod gennem hjernens hovedveje.

For det første er den største spiral etableret i lumen i aneurysmen, så er hulrummet fyldt med mindre, hvilket forårsager trombose og slukker aneurismen fra blodbanen. Med en bred nakke af foderskibet suppleres spiralinstallationen med stenting.

En type endovaskulær behandling er embolisering af aneurysmkarrene, når deres vægge er limet sammen med alkohol, en kirurgisk gel og specielle formuleringer. For at eliminere aneurysmen kan der kræves flere sådanne procedurer.

Under operationer på hjerneskibene anvendes et operationsmikroskop, et specielt bord med en fikseringsbeslag, endoskopiske og mikrokirurgiske teknikker. Tilstanden af ​​blodgennemstrømningen styres af ultralyds-mikrosensorer.

Video: Rapport om den minimalt invasive behandling af hjerneaneurisme

Postoperativ periode

Efter operationen på aneurysmen mindst en dag er patienten i den neuro-intensive afdeling under nøje kontrol af læger. I løbet af denne periode modtager han lægehjælp i form af smertestillende midler, diuretika, nootropiske lægemidler og neuroprotektorer i tilfælde af blødning. Forebyggelse af cerebralt ødem og sekundære neurologiske komplikationer.

Når sundhedstilstanden forbedres efter en dag, overføres patienten til neurokirurgi-afdelingen, hvis det er forværret, er det vist, at beredskabs-tomografi muligvis gentages.

Enhver handling på hjernens fartøjer er fyldt med komplikationer, især det drejer sig om åbne trepanationer og manipulationer direkte nær hjernevævene. Blandt virkningerne af operationen er det sandsynligt:

1. Angiospasme efter aneurysmbrud, på grund af hvilken nekrose af nervesvævet og det neurologiske underskud er muligt;
2. Tilbagevendende blødninger
3. Infektiøse inflammatoriske ændringer i interventionszonen (knap sjældent);
4. Alvorlige neurologiske lidelser.

Rehabilitering efter operation på aneurisme omfatter motoraktivitet, massage, fysioterapi behandling. Hvis en ueksploderet aneurisme blev klippet endoskopisk, så går patienten i 3-4 dage tilbage til det sædvanlige liv, og der er ikke behov for særlige genopretningsforanstaltninger.

I tilfælde af blødning kan det tage lang tid at genoprette svækkede hjernefunktioner. Det er godt, hvis rehabiliteringsperioden finder sted i et specialiseret center for slagtilfælde eller et sanatorium. Der vil eksperter bestemme de nødvendige fysiske øvelser og deres intensitet, udføre massage kurser og give konservativ behandling af neurologiske lidelser.

Kirurgisk behandling af cerebrale aneurysmer udføres i store vaskulære centre. Gratis, pr. Kvote, er både åben kirurgi og endovasal klipning mulig. Til fri hjælp skal patienten kontakte de regionale medicinske faciliteter, hvor de kan sendes til større klinikker. Du må muligvis vente i kø for behandling.

Opererer aneurisme kan også opkræves. Omkostningerne ved åben kirurgi varierer fra 20-50 tusind rubler, endovaskulære - fra 12-15 tusind. Prisen inkluderer forbrugsvarer, betaling for medarbejderens arbejde, opholdsbetingelserne på hospitalet og varigheden heraf.

Generelt er prognosen for rettidig behandlet aneurisme uden en pause gunstig. I tilfælde af blødning bestemmes det af hæmomets massivitet og hvor stærkt hjernen var involveret i den. Op til 80% af patienterne får succes, mindst halvdelen vender tilbage til arbejde.

Situationen er vanskeligere ved gentagen blødning fra aneurysmiske kar. Samtidig når dødeligheden 50% og mere, en fjerdedel af patienterne forbliver for evigt dybt handicappede. Det er denne omstændighed, der gør det nødvendigt at udføre nødoperationer i tilfælde af primær blødning for at forhindre tilbagefald, hvis risiko er meget høj i de første dage og uger siden bruddet af aneurysmen.